Nom(s)*

Prénom(s) Nom(s)

Date de naissance*

Photo d'identité récente*

Types de fichiers acceptés : gif, jpg, jpeg, png, Taille max. des fichiers : 100 MB.

Nationalité*

Numéro de passeport*

Type de passeport*

Date d'émission*

Date de validité*

Adresse postale*

Indicatif téléphonique*

Numéro de téléphone fixe*

Indicatif téléphonique*

Numéro de téléphone portable*

Adresse e-mail*

Saisissez un e-mail Confirmez l’e-mail

Entreprise

Numéro de téléphone de l'entreprise

Numéro de fax de l'entreprise

Adresse e-mail de l'entreprise

Date du vol*

Date d'arrivée à Cuba*

Lieu d'embarquement*

Compagnie aérienne*

Durée du séjour à Cuba (en jours)*

Adresse pendant le séjour*

Municipalité*

Province*

Copie de la première page du passeport valide pendant au moins 6 mois*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Copie du billet d’avion aller/retour*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Copie de la réservation du lieu de séjour à Cuba*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 128 MB.

Nom du produit*

Prix:

Total